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如何避免误诊，多部位、重复活检是关键！

撰文 | 蓝鲸晓虎

患者，男，82岁，既往有、胃食管反流病和慢性支气管炎病史，因为上腹痛和胃烧灼感，进食后症状加重，此外还有消化不良、呃逆，到家附近的社区医院就诊。否认体重减轻、恶心、呕吐、发烧或盗汗。父亲曾患食管癌。

体格检查无明显异常。他最初的实验室检查显示白细胞计数5.7×109/L，血红蛋白144g/L，血小板144×109/L。肝功能：白蛋白37g/L，乳酸脱氢酶正常，肾功能、凝血四项检查未见异常。

接受食管胃十二指肠镜检查（EGD），发现胃体后壁有一较大溃疡（>7cm），边缘隆起，未见出血（图1）。

图1.EGD示胃体后壁1个大溃疡（>7cm），边缘隆起，未见出血 [1]

组织活检示高级别弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），伴中度慢性活动性胃炎（图2）。

图2.胃黏膜中-大淋巴样细胞弥漫性浸润（H&E，×200）[1]

幽门螺杆菌（Hp）染色阳性。免疫组化染色示，CD20+B淋巴细胞浸润，BCL-6（+），BCL-2（+），CD5（－）（图3）。CD10在<30%的肿瘤细胞亚群中呈阳性。Ki-67（增殖指数）70%~80%。背景中可见小的CD3/CD5+T细胞。髓细胞瘤病癌基因（MYC）表达（－）。

图3.肿瘤细胞对CD20具有免疫反应性[1]

患者接受+克拉霉素+阿莫西林的Hp根除治疗14天，腹痛和餐后消化道症状改善。复查患者尿素呼气试验（－）。

患者进一步接受18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描-CT（PET-CT）检查，发现膈上和膈下有多个FDG摄取增加的淋巴结，胃远端有局灶性FDG摄取，与活检证实的淋巴瘤部位一致，诊断为III/IV期DLBCL（GCB型），胃受累，国际预后指数（IPL）2：低中等风险，5年估计总生存率51%。

HPE治疗后，患者完成了6个周期的R-mini-CHOP化疗。随访的EGD证实缓解，显示先前注意到的大溃疡完全愈合，胃黏膜内镜和窄带成像外观正常（图4、5）。此外，胃窦和胃体多次随机活检显示Hp免疫组化检测阴性。

图4.EGD示先前发现的大溃疡完全愈合[1]

图5.窄带成像显示胃黏膜正常[1]

随访PET-CT未见明显异常代谢病灶。1年后随访腹盆腔增强CT正常，无膈上或膈下淋巴结肿大。此后，患者保持1年多的临床和影像学缓解，无复发。

原发性胃淋巴瘤：占原发胃肿瘤的5%，应注意与胃癌相鉴别

原发性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）是最常见的结外淋巴瘤，占结外淋巴瘤30%~40%，原发性消化道淋巴瘤的55%~65%和原发胃肿瘤的5%。DLBCL和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）是最常见的组织学类型（表1）。

表1.德国胃肠NHL多中心研究中主要组织学类型（根据REAL分类标准定义）的占比[2]

原发性胃DLBCL是一种高度恶性淋巴瘤，可由低度恶性的MALT淋巴瘤转化而来，大约有1/3的DLBCL组织中存在MALT淋巴瘤成分。因此世界卫生组织（WHO）分类中将胃DLBCL分为具有MALT淋巴瘤特征的DLBCL和“纯”胃DLBCL。

PGL主要临床表现是非特异性消化不良，伴有食欲和体重下降（70%）；或溃疡病症状（50%），有时伴有贫血或明显的消化道出血（10%），腹部肿块少见[3]。

PGL内镜下要与胃癌相鉴别，与胃癌相比，PGL的内镜还有以下特点[4]：

（1）多灶性分布；（2）幽门通常不易梗阻；（3）通常不会累及肌层，胃蠕动不受影响。

胃DLBCL缺乏统一的分期标准，多采用修订版的Lugano胃肠道淋巴瘤分期系统[5]：

▶I期：局限于胃肠道的淋巴瘤（可以是单一原发或多个不连续的病变）。

▶II期：淋巴瘤从原发胃肠道延伸至腹腔，II1期表明局部淋巴结受累（胃周淋巴结），II2期表明远处淋巴结受累（腹主动脉旁、下腔静脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结）。

▶IIE期：淋巴瘤浸润浆膜，累及邻近器官或组织；此期需要描述累及的站点，如IIE（脾）或IIE（胰）。

▶IV期：淋巴瘤伴播散性淋巴结外受累或膈上淋巴结受累。

提倡所有患者筛查并根除Hp

Hp感染可诱导胃淋巴样组织反应，参与胃MALT淋巴瘤的发生。50%~90%的胃MALT淋巴瘤为Hp（+），其中80%可通过根除Hp诱导缓解，且Hp阳性患者预后更佳。胃DLBCL也可能与感染Hp有关，且相较于Hp阴性者，Hp阳性的早期胃DLBCL往往具有较低的侵袭性和较高的化疗敏感性[6]。对含有MALT成分的早期胃DLBCL进行一线抗生素治疗，完全缓解率高达80%[7]。

尽管与Hp感染有关的DLBCL对化疗更敏感，并且在某些情况下单独根除Hp可以起治愈作用，但如果DLBCL对根除Hp无反应，则可能迅速发展。

治疗方案：首选化疗+放疗，仅少数病例需要手术

胃DLBCL从分子生物学和形态学上与结内DLBCL并无区别，所以其治疗原则遵循一般DLBCL。早期胃DLBCL大多采用6个周期的R-CHOP方案或3~4个周期的R-CHOP联合放疗，可获得持久的CR[6]。

全胃切除既往是胃DLBCL的传统治疗方法，但多灶性胃DLBCL需行广泛胃切除术，严重影响生活质量。部分研究显示与保守治疗相比，手术治疗对胃DLBCL的OS几乎没有影响。目前由于保留器官的治疗可以获得良好的长期效果，因此手术不再是治疗胃MALT淋巴瘤的一线治疗，仅限于因肿瘤引起的穿孔、出血或梗阻的病例（图1）。

• 对于病灶局限的胃DLBCL（Lugano分类中的I/II期），治疗金标准是一线化学免疫治疗加上3~4个周期的标准R-CHOP，配合“受累野”放射治疗。

• 晚期胃DLBCL（Ann Arbor III/IV期）通常接受6~8个周期的R-CHOP治疗，以获得与其它DLBCL患者相似的完全缓解率。DLBCL化疗后巩固放疗的益处仍有争议。

应在治疗结束时进行PET-CT检查，如果病情进展，应考虑采用利妥昔单抗、异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷或吉西他滨、地塞米松、顺铂和利妥昔单抗等方案进行DLBCL的二线治疗（挽救性化疗），然后进行自体干细胞移植。

参考文献：

[1]Alenzi M, Alabdul Razzak I, Evanchuk D, et al. Gastric Non-Hodgkin Lymphoma in a Helicobacter pylori-Infected Patient. ACG Case Rep J. 2024;11(6):e01373.

[2]Juárez-Salcedo LM, Sokol L, Chavez JC, Dalia S. Primary Gastric Lymphoma, Epidemiology, Clinical Diagnosis, and Treatment. Cancer Control. 2018;25(1):1073274818778256.

[3]王宝贵,梁寒.原发性胃的诊疗进展[J].癌症进展,2010,8(06):576-582.

[4]辛悦,于立辉,张秀梅.原发性胃淋巴瘤内镜表现与病理特征分析[J].中国实验诊断学,2021,25(02):188-191.

[5]Herlevic V, Morris JD. Gastric Lymphoma. [Updated 2023 Nov 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.

责任编辑：叶子

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